Кератоконус – это хроническое дегенеративное заболевание роговицы (чаще двустороннее), которое вследствие изменений в структуре и организации коллагена стромы сопровождается:

• Истончением роговицы;
• Растяжением роговицы;
• Формированием конусовидного выпячивания чаще в нижней половине или нижненосовом квадранте;
• Изменением оптических свойств роговицы c прогрессирующим в большинстве случаев снижением остроты зрения.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КЕРАТОКОНУСА

Это довольно редкое заболевание, возникающее обычно в подростковом возрасте. Чаще встречается в южных широтах, горных местностях. В общей популяции частота кератоконуса составляет ~  1 : 2000.

Что касается социальной значимости этого заболевания, то кератоконус, как уже было сказано, характеризуется прогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КЕРАТОКОНУСА

В специальной литературе приводят эндокринную, наследственную, иммунологическую, экологическую и другие теории возникновения кератоконуса.
Основанием для эндокринной теории послужили выявленные при этом заболевании различные дисфункции желёз внутренней секреции: гипотиреоз, гипертиреоз, патология вилочковой железы и др. В настоящее время эндокринной патологии при кератоконусе отводится довольно скромная роль. Эти нарушения считаются лишь неблагоприятным фактором, который может повысить вероятность проявления болезни.

Значительный рост заболеваемости кератоконусом связывают и с ухудшением экологии, в частности, с повышением радиационного фона в неблагополучных регионах.

По мнению некоторых авторов, возникновению кератоконуса способствуют изменения в иммунологическом статусе организма. Так более, чем у половины больных с кератоконусом встречаются аутоиммунные заболевания (такие, как бронхиальная астма, атопический дерматит и др.), обнаруживается какая-либо патология соединительной ткани.

Наибольшее признание получила наследственная теория возникновения кератоконуса. Этому способствовало частое его сочетание с наследственными заболеваниями и синдромами.

В последние годы отмечено появление новых причинных факторов. Один из них - увлечение некоторых женщин разнообразными доморощенными схемами похудания, в т. ч. с полным исключением из рациона жиросодержащих продуктов. Это делает питание несбалансированным и создаёт условия жирового голода. Жирорастворимые витамины (например, витамин Е) попадают, таким образом, в неблагоприятные условия всасывания, что ведёт к устойчивому гиповитаминозу. Это обстоятельство может спровоцировать возникновение кератоконуса.

Большинство исследователей склоняются всё же к многофакторной версии причин возникновения кератоконуса, учитывающей всё перечисленное.

РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Первые изменения начинаются с постоянного раздражения покровного слоя роговицы (эпителия), возникающего, например, за счёт ношения контактных линз или постоянного расчёсывания век из-за зуда при аллергических блефароконъюнктивитах. Появляется дистрофия клеток эпителия, а затем и разрывы подлежащей боуменовой мембраны.

По мере прогрессирования заболевания, дистрофические изменения последовательно захватывают всё более глубокие слои роговицы - в строме нарастают деструктивные процессы.

При дальнейшем растяжении стромы происходит разъединение роговичных пластин.

Прочность роговицы существенно уменьшается, а потому под действием внутриглазного давления возникает выпячивание, которое формирует коническую роговицу вместо нормальной сферической.

Происходит истончение и локальная потеря клеток внутреннего слоя роговицы (эндотелия). На фоне снижения дегидратирующей функции эндотелия нарастает отёк задних стромальных слоёв. В конечном итоге происходит формирование трещин, а затем и разрывов десцеметовой мембраны, которые сопровождаются быстро распространяющимся отёком, что вызвано пропитыванием роговицы внутриглазной жидкостью. Зона отёка и помутнения стромы может быть различной: от локального помутнения в центральной части до тотального.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ РАННЕГО КЕРАТОКОНУСА

1. Формирование близорукости в сравнительно позднем периоде (например, уже после окончания школы). Если же её появление сопровождается появлением и усилением астигматизма, то при отсутствии других причин (например, изменений в хрусталике) эти обстоятельства заставляют подумать о возможном наличии кератоконуса.

2. Снижение остроты зрения с коррекцией очковыми линзами.
Основной причиной этого является неправильный роговичный астигматизм, формирующийся в результате нарушения сферичности передней поверхности роговицы и не поддающийся полной коррекции очковыми линзами.

3. Повышение остроты зрения при пробной коррекции жёсткой контактной линзой (ЖКЛ). ЖКЛ позволяет полноценно исправлять как сферический, так и астигматический компонент оптики глаза. Отметим, что положительный результат пробной коррекции ЖКЛ может иметь место и при рубцовых изменениях роговицы различного происхождения (например, после травмы).

4. Зрительный дискомфорт при работе вблизи.
Несмотря на выявляемую в процессе обследования близорукость, в некоторых случаях пациенты с ранним кератоконусом могут предъявлять различные жалобы во время зрительной работы  на близком расстоянии (быстро наступающее утомление глаз, зрительный дискомфорт и т.д.). Этот феномен, вероятнее всего, объясняется наличием в зоне кератоконуса участков роговицы с различной преломляющей способностью, что, в свою очередь, может приводить к постоянным неравномерным изменениям тонуса цилиарной мышцы при работе вблизи.
Кроме того, пациента может беспокоить многоконтурность наблюдаемых предметов, которая нередко сопровождается кругами светорассеяния вокруг источников света.

5. Вариабельность данных обследования оптической системы глаза.
Как правило, при применении методов объективного определения клинической рефракции  выявляется астигматизм  с косыми осями. Для кератоконуса характерно отсутствие повторяемости результатов исследования.

6. Толщина роговицы в центре чуть ниже нормы.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРИЗНАКИ РАННЕГО КЕРАТОКОНУСА

Основным признаком раннего кератоконуса является изменение нормальной топографии передней поверхности роговицы.

Под топографией следует понимать закономерности изменений кривизны и, соответственно, величины оптического преломления на различных участках роговицы. Детальный анализ топографии роговицы возможен с помощью приборов для этого предназначенных. Такого, например, как OPD - Scan (оснащён компьютерной программой для качественной и количественной оценки получаемых данных).

Принцип кератотопографических исследований – это исследование отражённых от поверхности роговицы множества концентрических колец. Их отражение регистрируется видеокамерой, а взаиморасположение анализируется компьютером. Такие приборы очень точны и дают огромную информацию о поверхности роговицы. Указанный аппарат используется в офтальмологической клинике СПбМАПО.

ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОКОНУСА

Медицинская помощь больным с кератоконусом состоит в назначении (последовательно) средств коррекции зрения, консервативного и хирургического лечения:

• Коррекция газопроницаемыми жёсткими контактными линзами;
• Консервативная терапия (медикаментозное воздействие, лечение сопутствующих заболеваний, диета: мясо, молоко, яйца, фисташки, молодые ростки злаков, пшеничные отруби, растительные масла, овощи, фрукты и др.);
• Кросслинкинг;
• Пересадка трупной роговицы (кератопластика).

Сравнительно новым методом лечения является кросслинкинг - перекрестное связывание роговичного коллагена при помощи фотоактивированного распада внедрённого в ткань роговицы раствора рибофлавина.

В разработке этого метода значительную роль сыграли работы группы учёных глазной клиники Дрезденского Технического университета(Германия) под руководством проф. Тео Зайлера (Thео Seiler).

ЦЕЛИ МЕТОДА

• Усилить прочностные свойства роговицы;
• Повысить устойчивость к формированию ее выпячивания;
• Остановить прогрессирование, а в некоторых случаях даже добиться регресса болезни.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КРОССЛИНКИНГА

Воздействие низкоинтенсивного ультрафиолетового света на ткань стромы роговицы в присутствии фоточувствительной субстанции – рибофлавина (витамина В2) повышает продукцию короткоживущих свободных радикалов кислорода, которые, освобождаясь, вызывают образование связей - мостиков между разрозненными до того коллагеновыми фибриллами стромы, объединяя их в единую прочную сеть.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КРОССЛИНКИНГА

• Прогрессирующий кератоконус в ранних стадиях развития;
• Выраженный кератоконус без помутнения роговицы;
• Выпячивание роговицы, возникшее после проведения LASIK или радиальной кератотомии.
• Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КРОССЛИНКИНГА

• Метод не показан при чрезмерно малой толщине роговицы (из-за возможности повреждения эндотелия ультрафиолетом);
• Избыточное выстояние вершины кератоконуса.
• Помутнение роговицы и низкая острота зрения с коррекцией;
• Повышенная чувствительность к рибофлавину;
• Активная сопутствующая патология (например, аллергия и инфекционные заболевания в стадии обострения);
• Беременность.

Перед принятием решения о кросслинкинге в офтальмологической клинике СПб МАПО проводится комплексное офтальмологическое обследование, аналогичное обследованию перед рефракционной операцией.

В качестве источника низкоинтенсивного ультрафиолетового света используется диодный лазер UV-X (IROC AG, Швейцария)

ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Процедура проводится в операционной и состоит из нескольких этапов:
1. Предварительно закапываются анестезирующие глазные капли, внутрь - 1 таблетка обезболивающего действия.
2. Для лучшего проникновения рибофлавина в ткань удаляется покровный слой (эпителий) центральной части роговицы.
3. Роговая оболочка постепенно насыщается рибофлавином путём частого закапывания в течение 30 мин.
4. После получения нужной концентрации рибофлавина производится освещение роговицы ультрафиолетом в течение 30 минут с одновременным закапыванием того же раствора.

Вся процедура занимает около полутора часов и протекает безболезненно.

После операции пациенту на несколько дней одевается мягкая контактная линза, назначаются болеутоляющие средства в таблетках. Используются антибактериальные капли; средства, ускоряющие восстановление эпителия. Целесообразно  ношение солнцезащитных очков.

Ведение послеоперационного периода амбулаторное. Осмотры проводятся в первые 3-4 дня после операции, далее - через неделю и месяц после вмешательства.

По желанию пациента возможно дальнейшее диспансерное наблюдение.

Так как процедура предусматривает ультрафиолетовое воздействие и почти полное снятие поверхностного слоя (эпителия) роговицы, то почти всегда возникают:

• незначительные боли в глазу (они медленно стихают и практически исчезают, как правило, через 48 часов);
• покраснение глаза примерно в течение 5-7 дней после операции;
• затуманивание зрения (отёк стромы роговицы), может продолжаться (постепенно уменьшаясь) в течение 6-8 недель. 

После этого срока острота зрения стабилизируется. Примерно к 6 месяцам после операции в ранней стадии заболевания возможно повышение остроты зрения в сравнении с исходной.

Кросслинкинг проводится однократно и в большинстве случаев даёт стабильное увеличение прочности роговицы на 8-10 лет, после чего процедуру при необходимости можно повторить.

Метод отвечает всем современным требованиям безопасности. До настоящего времени существенных побочных эффектов не обнаружено.

Кросслинкинг получил Европейский Сертификат и с 28 января 2009 г. разрешён к применению в России.

ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ

• National Keratoconus foundation (английский язык)
• Сайт института IROC (немецкий язык)